Mail Completed Form and Itemized Bill(s) To:
MHealth, Inc.
7737 Southwest Freeway C-97
Attn: Medical Claims
Houston, Texas 77074-1807 /
MEDICAL CLAIM FORM
EMPLOYEE INFORMATION / Employer’s Name: / Group No.:
Employee’s Name: / Social Security No.
Date of Birth: / Sex: __Male __Female / Marital Status: __Single __Married
__Widowed __Divorced
Current Mailing Address:
City: State: Zip: / Telephone:
Spouse’s Name:______DOB:______SS#:______
Name of Employer:______Telephone:______
Employer’s Address:______City:______
State:______Zip Code:______
PATIENT INFORMATION
/ Patient’s Name: ______DOB:______
Patient’s Address: ______City: ______
State: ______Zip:______Relationship to Member: ______
Marital Status: __Single __Married __Divorced __Widowed
If patient is a child age 19, is he/she registered as a full time student in an accredited College or University? __Yes __ No
If “Yes” give complete information:
- Name of College or University ______
- Address:______
- Telephone Number: (____)______
Describe the condition, illness or injury (IF ACCIDENT, STATE WHERE, HOW, DATE IT OCCURRED, AND IF IT WAS WORK RELATED)
______
______
COORDINATION OF BENEFITS / OTHER GROUP MEDICAL COVERAGE (This section must be completed)
1. Is the patient eligible for benefits under any other group medical plan? __Yes __No
2. If the answer to the above is “Yes”, please provide:
a)Name and address of organization providing coverage ______
______
b)Policy/Group Number ______
c)Name and address of location where claims are processed ______
______
DIRECT PAYMENT /
Assignments of Benefits
I hereby authorize payment directly to ______of the medical benefits due under this group policy, not to exceed the eligible charges submitted. I understand I am financially liable for charges not covered by this authorization. This assignment is valid only for the expense(s) accompanying this form and the Assignee indicated.
Employee Signature: ______Date:______
AUTHORIZATION /
TO BE COMPLETED BY PATIENT – AUTHORIZATION TO OBTAIN INFORMATION
I AUTHORIZE the disclosure of relevant information about me for the purpose of evaluation and administering my claim.
I AUTHORIZE the following to disclose such information any physical, medical, professional, hospital, clinic other medical or medically related facility, insurance or reinsurance company, consumer reporting agency, medical or hospital service, prepaid health plan, employer, group policy holder, or benefit plan administrator. They may disclose such information to MHealth, Inc. its reinsurers, consumer reporting agency, attorney, agent or independent administrator action on is behalf.
I UNDERSTAND that relevant information for claims purposes includes employment related information about medical care, advice, diagnosis, treatment, supplies provided, mental illness, and drug or alcohol use.
I UNDERSTAND that MHealth, Inc. will not release the information EXCEPT to reinsuring companies, to other persons or organizations, performing businesses or legal services in connection with my claim, or as the law otherwise requires or permits.
- I KNOW that I may receive a copy of this Authorization upon request.
I AGREE that a photographic copy of this Authorization shall be as valid as the original.
I AGREE that the Authorization shall be valid as follows:
a)For Claims of Health Insurance Benefits for one year from the date shown below or for the term of coverage of the policy, whichever is shorter, or
b)For all other claims, for one year from the date shown below for the duration of the claim, whichever is shorter.
I WARRANT that the information furnished on this claim form is accurate and complete and that providing false or misleading information is illegal.
Signature: ______Date: ______
Employee
Patient Signature – If not minor: ______Date: ______
704331 (3/12)
Correo de forma complete y detallado Bill(s) para:
MHealth, Inc.
7737 Southwest Freeway C-97
Attn: Medical Claims
Houston, Texas 77074-1807 /
MEDICAL CLAIM FORM
Formulario De Reclamo
INFORMACION DEL/LA EMPLEADO/A / Nombre del Empleador: / Grupo #:
Nombre del/la Empleado/a:: / Numero de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Mes Dia Ano / Sexo: __Masculino __Femenino / Estado Civil:: __ __Soltero/a __ Divorciado/a
__ Viudo/a __ Casado/a
Direccion del Domicilio
Ciudad: Estado: Codigo Postal: / Telephono::
Nombre de/la Esposo/a:______Fecha De Nacimiento: Mes ______Dia______Ano______Numero de Seguro Social: ______
Nombre del Empleador:______Telefono:______
Direccion de Empleador:______Ciudad:______
Estado:______Codigo Postal:______
INFORMACION DE/LA PACIENTE
/ Nombre del/la Paciente: ______
Direccion de/la Paciente: ______Ciudad:______
Estado: ______Codigo Postal:______RelatioFecha de Nacimiento Del/la Paciente:______
Estado Civil: __Solterol/a __Devorciado/a __Casado/a __Viudo/a
Si el/la paciente es un hijo/a de 19 anos o mas, esta este/a inscrito/a como estudiante a tiempo completo en un Colegio o? __Si __ No
Si la respuenta es “Si”, de la informacion completa:
- Colegion o Universidad: ______
- Direccion:______
- Numero de telefono: (____)______
Describa la condicion o enfermedad, en caso de accidente, declare donde, como, y la fecha en que occurrio’
______
______
COORDINACION DE BENEFICIOS / OTRA COBERTURA MEDICA DE GRUPO (Esta seccion debe ser completada.)
1. Tiene el/la paciente derecho a beneficios bajo cualquier otro plan medico de grupo? __Si __No
2. Si la respuesta a la pregunta anterior es “Si” por favor suministre:
a)Nombre y direccion de la organizacion que provee la cobertura: ______
______
b)Numero de Poliza/Grupo: ______
c)Nombre y direccion del lugar donde se procesan los reclamos: ______
______
PAGO DE BENEFICIOS /
ASIGNACION DE LOS BENEFICION
Por medio de la presente autorizo pago dirctamente ______de los beneficios medicos debidos bajo esta
Beneficiario de la Asignacion
poliza de grupo, sin exceder los montos sometidos a los cuales tengo derecho. Comprendo que soy financieramente responsable por montos no cubiertos por esta autorizacion. Esta asignacion es valida solo para el/los gasto/s que acompanan este formulario y solo para el Beneficiarion indicado de la Asignacion.
Firma de/la Empleado/a: ______Fecha:______
AUTORIZACION /
A SER COMPLETADO POR EL/LA PACIENTE – AUTORIZACION PARA OBTENER INFORMACIONES
Yo AUTORIZO la divulgacion de informaciones pertinentes acerca de mi con el propsoito de evaluar y administrar mi reclamo.
Yo AUTORIZO los siguientes a divulgar tales informaciones: cualquier medico, profesional medico, hospital, clinica, otras instalaciones medicas o relacionadas a la medicina, compania de seguros o de reaseguranza, agencia de informes acerca del consumidor, servicio medico o de hospital, paln de salud pre-pagado, empleador, poseedor de seguro de grupo, poseedor de contrato o administrador de plan de beneficios. Pueden divulgar tales informaciones a MHealth, Inc. sus reaseguradores, agencia de informes acerca del consumidor, abogado, agente o administrador independiente de reclamos que este actuando por y en nombre.
Yo COMPRENDO que informaciones pertinentes para propositos de reclamos incluyen informaciones relacionadas al empleo e informaciones acerca de los cuidados, asesoria, diagnosis, y tratamiento medicos, equipos medicos proveidos, enfermedad mental, y uso de drogras o alcohol.
Yo COMPRENDO que MHealth, Inc. no divulgara estas informaciones CON EXCEPCION de companies de reaseguranza, a otras personas u organizaciones que realizan servicios de negocios o legales con relacion a mi reclamo, o como de otra manera lo requiere o lo permite la ley..
Yo Se que puedo recibir una copia de esta Autorizacion a peticion mia.
Yo ESTOY DE ACUERDO que una copia fotografica de esta Autorizacion sera tan valida como el original.
Yo ESTOY DE ACUERDO que esta Autorizacion sera vilida como sigue:
a)Para reclamos de Beneficios de Seguro de Salud, por el periodo mas conto ya sea de un ano a partir de la fecha indicada aqui abajo o de la duracion de la cobertura de esta poliza, o
b)Para todos los otros reclamos, por el periodo mas corto ya sea de un ano a partir de la fecha indicada aqui abajo o de la duracion del reclamo.
YO GARANTIZO que las informaciones suministradas en este formulario de reclamo son exactas y completas y que es illegal de suministrar informaciones falsas o que se puedan malinterpretar.
Firme aqui: ______Fecha: ______
Firma del/la Empleado/a
Firma del/la Paciente – si no es menor de edad: ______Fecha: ______
704331SP (3/12)
